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GRILLE DE WOOD

A remplir par le médecin traitant en complément du protocole d'examen spécial dans le cadre d'une demande d'exonération du ticket modérateur pour "association d'affections caractérisées à l'origine de l'état pathologique invalidant - ALD (pathologies multiples)"
Degrés d'incapacité
Domaines d'incapacité
Incapacité concernant:
Codes Nul léger moyen important très important
0 1 2 3 4
Comportement 1
Communication 2
Locomotion 3
Manipulations 4
Soins corporels 5
Utilisation du corps dans certaines tâches 6
L'incapacité revelée par certaines situations 7

Observations / Commentaires Libres: