Examen des 5 Mois

Bilan systématique

Carnet de Santé 2025

Dr. R. BROCHOT

Identité

Nom Prénom

Né(e) le

Sexe

Constantes

Date Examen

Âge Calculé

Poids (kg)

Taille (cm)

PC (cm)

IMC (Calculé)

Difficultés rapportées

Non Oui

Alimentation

Mat. Exclusif Mixte Artificiel

Début de la diversification alimentaire ?

Oui Non

Mode d'accueil

Examen Clinique

Examen des hanches (Instabilité / Limitation abduction)

Normal Anomalie / Doute

Hanche droite anormale Hanche gauche anormale

Orientation : Échographie Avis spécialisé

Vision

Audition & Tympans

Tympan Droit :

Normal Anormal Non vu

Tympan Gauche :

Normal Anormal Non vu

Développement Psychomoteur

Recommandations de repérage :

Si vous avez coché au moins 2 cases "non" dans 2 champs de couleur différente, orienter vers une PCO.

S’il existe par ailleurs un facteur de risque de TND et/ou une régression des compétences,

Cliquer ici pour orienter (PCO) Maison de l'autisme & TND

Prévention & Environnement

Exposition aux écrans sans interaction adulte ?

Jamais <1x/sem ≥1x/sem

Vaccinations (Calendrier 2025)

Méningocoque B - 2ème dose

Obligatoire (M3, M5, M12)

Autre vaccin / Rattrapage

Synthèse & Orientation

Vaccinations à jour

Oui Non

Date de rappel à réaliser :

Porteur d'un trait drépanocytaire hétérozygote

Avis spécialisé demandé

Non Oui

Orientation vers :

- Autre pro. de santé

Non Oui

- Structure pluridisciplinaire

Non Oui

- PCO

Non Oui

Prochain RDV : 8-9 mois (Examen obligatoire)

Date :

Signature et Cachet

Outil pédagogique local – à adapter à votre pratique. Ne remplace pas la décision clinique.

© 2025 – Dr Rémi Brochot. Reproduction ou diffusion interdite sans autorisation.

Troubles sensoriels et neurodéveloppement (p.113)

POUR LES ENFANTS DE MOINS DE 7 ANS

Pour vous aider, vous disposez d’un guide « Détecter les signes d’un développement inhabituel chez les enfants de moins de 7 ans ».

Il permet de faire le point sur les signes d’alerte communs à tout âge, ainsi que les facteurs de risque de TND :

Prématurité
Poids de naissance < 1500g
Frère, sœur ou parent de 1er degré ayant un TND
Exposition grossesse toxiques (alcool, drogues, médicaments)
Affections néonatales sévères
Syndromes génétiques

Il propose une grille de repérage des écarts de développement à chaque examen obligatoire jusqu’à 6 ans.

En cas de signes d’alerte de trouble du neurodéveloppement, vous pouvez :

➔
Adresser vers une PCO pour un parcours diagnostique et d’interventions précoces.
➔
Réaliser une consultation complexe majorée dédiée au repérage.
➔
Contacter le médecin de la plateforme pour son point de vue et décider de l'orientation.

Guide de repérage (< 7 ans) Plateforme PCO

POUR LES ENFANTS DE PLUS DE 7 ANS

En cas de doute sur l’existence d’un trouble « DYS », d’un TDAH ou autre TND, vous disposez d’un formulaire d’adressage spécifique (repérage TND 7-12 ans).

Guide de repérage (7-12 ans)

Espace Professionnel & Adressage

Formulaire d'adressage(0-6 ans)

Annuaire des PCO(Liste nationale)