Examen des 4 Mois

Identité

Nom Prénom

Né(e) le

Sexe Garçon Fille

Constantes

Date Examen

Âge Calculé

Poids (kg)

Taille (cm)

PC (cm)

IMC (Calculé)

Alimentation

Mat. Exclusif Mixte Artificiel

Début de la diversification ?

Oui Non

Mode d'accueil

Sélectionner... Domicile (Parents) Assistante Maternelle Crèche / Collectif

Difficultés rapportées

Non Oui

---

Examen Clinique

Examen des hanches (Instabilité / Limitation abduction)

Normal Anomalie / Doute

Hanche droite anormale Hanche gauche anormale

Orientation : Échographie Avis Spécialisé

Vision

Audition

Réagit, sursaute, arrête son activité :

Développement Psychomoteur

Prévention & Environnement

L’enfant est-il exposé aux écrans sans interaction avec un adulte ?

Jamais <1x/sem ≥1x/sem

Vaccinations (Calendrier 2025)

Hexavalent (DTP-Coq-Hib-HepB) - 2ème dose

Obligatoire (M2, M4, M11)

Pneumocoque - 2ème dose

Obligatoire (M2, M4, M11)

Autre vaccin / Rattrapage

Synthèse & Orientation

Vaccinations à jour

Oui Non

Date de rappel :

Porteur d'un trait drépanocytaire hétérozygote

Avis spécialisé demandé

Non Oui

Orientation vers :

- Autre pro. de santé

Non Oui

- Structure pluridisciplinaire

Non Oui