Consultation Pédiatrique 2 mois

Identité

Nom Prénom

Né(e) le

Sexe Garçon Fille

Constantes

Date Examen

Âge Calculé

Poids (kg)

Taille (cm)

PC (cm)

IMC (Calculé)

Alimentation

Mat. Exclusif Mixte Artificiel

Mode d'accueil

Sélectionner... Domicile (Parents) Assistante Maternelle Crèche / Collectif

Difficultés rapportées

Non Oui

---

Examen Clinique

Général

Neurologie

Examen des Hanches

Normal Anomalie / Doute

Préciser l'anomalie (Instabilité / Limitation abduction)

Hanche Droite Anormale

Hanche Gauche Anormale

Orientation

Échographie du bassin Avis Spécialisé

Vision

Audition

Développement Psychomoteur

Prévention & Environnement

Vaccinations (Calendrier 2025)

Vaccinations Obligatoires (Injection)

Hexavalent (DTP-Coq-Hib-HepB) + Pneumocoque (Prevenar)

Vaccination Recommandée (Orale)

Rotavirus

Si non fait ou partiel, commentaires :

Synthèse & Orientation

Avis médical spécialisé demandé

Non Oui

Orientation vers :

- Autre professionnel de santé

Non Oui

- Structure pluridisciplinaire

Non Oui