GRILLE DE WOOD
A remplir par le médecin traitant en complément du protocole d'examen spécial dans le cadre d'une demande d'exonération du ticket modérateur pour "association d'affections caractérisées à l'origine de l'état pathologique invalidant - ALD (pathologies multiples)"
| Degrés d'incapacité | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Domaines d'incapacité Incapacité concernant : | Codes | Nul | léger | moyen | important | très important |
| 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | ||
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Signature et cachet