Consentement Éclairé

Dossier Médical Partagé (DMP) / Mon Espace Santé

Document à conserver dans le dossier patient

Nom du patient :

Prénom :

Date de naissance :

N° de Sécurité Sociale (optionnel) :

Je soussigné(e), identifié(e) ci-dessus, certifie avoir reçu une information claire, loyale et appropriée de la part de mon médecin concernant le fonctionnement et l'utilité du Dossier Médical Partagé (DMP) intégré à Mon Espace Santé.

J'accepte que mon médecin :

Consulte mon Dossier Médical Partagé pour assurer la coordination de mes soins.
Alimente mon dossier avec les éléments pertinents (comptes-rendus, ordonnances, antécédents).

Le DMP est un carnet de santé numérique sécurisé permettant à mes soignants d'accéder aux informations nécessaires à ma prise en charge, notamment en cas d'urgence.

Informations légales et droits :

Je suis informé(e) qu'une fois mon consentement à l'accès donné, je ne peux m'opposer — sauf motif légitime — au versement dans mon DMP des données utiles à la prévention, la coordination et la continuité de mes soins (Art. R. 1111-47 du Décret n° 2021-1047).

Je peux à tout moment paramétrer mes accès, exercer mes droits ou fermer mon DMP sur le site officiel : www.monespacesante.fr.

Fait à

Signature du patient :

Conformément au RGPD et au Code de la Santé Publique - Recueil de consentement (Décret n° 2021-1047)